第647章不在一个维度 梁教授仔细询问病史，亲自给病人查体，觉得没什么问题才放心。 这是他多年的习惯，科里的疑难病例，他必须亲自过手。 他的手术，术前必须亲自问病史和查体。 就凭一张影像图片，连病人的面都没见就上台开刀，这种事他是做不出来的。 查完体，梁教授将叩诊锤收入白大褂的口袋中，说：“景先生，你这手术工程有点大，我们要好好准备，不要着急。” 景云松盘腿坐在病床上：“不着急，你们慢慢研究，我把整个大中国的一流医院都打一遍卡，想来想去，还是来这里比较可靠。” 梁教授拍拍他的肩膀：“安心休息，排好手术我们就通知你，一般在周一，我们一定会尽全力。” “辛苦辛苦，我等伱们消息。”景云松全程轻松，不惧几十个医生大查房的大场面。 因为医生人数太多，有些医生根本挤不进病房，聚集在病房门口，竖起耳朵听里面的对话。 看完病人，几十个医生又呼啦啦地从病房到医生办公室，非常有气势。 其实作为教授级的医生，最高光的时刻就是两个，一是带着整个科室进行大查房，二是开学术会时在台上演讲，这也是年轻医生追求的人生目标。 回到医生办公室，梁教授坐下来，细细思考这个手术还有没有漏洞。 术前的准备已经十分充分，3D打印的脊柱假体也设计得没什么缺陷，估计今天就能打印出来送去灭菌处理，血管外科的支援也已经确定，如果术中发现主动脉和下腔静脉确实受肿瘤侵犯，血管壁被破坏，缺乏正常完整的血管壁，提前置入人工血管，避免术中或术后大血管撕裂。 胡国林教授做事四平八稳，尽量滴水不漏，作为协和骨科新一代主任，他给人谦和低调的感觉，仿佛没有什么耀眼的成绩，但是也完全挑不出任何毛病。 “止血你们打算怎么处理？三个椎骨的全椎骨切除，出血会比较多。” 梁教授突然问道。 这么基础的工作，胡国林教授肯定准备充分，他沉着地说： “对于术中的出血，我们有充分的预估，除了常规备血之外，我们还从三方面着手完善准备，有肿瘤血管造影图像做参考，我们会逐一结扎肿瘤的供血血管；术前也已经请介入科提前做过肿瘤主要供血血管的栓塞；术中必要时主动脉或下腔静脉进行临时限时阻断。” 梁教授追问：“请介入科栓塞，有没有考虑到肿瘤的供血血管与脊髓供血血管存在共用的可能，一旦栓塞，引起脊髓缺血损伤，导致截瘫和大小便失禁？” 胡教授也是有考虑的：“术前的肿瘤血管造影时，已经对供血血管进行仔细甄别。” 听完胡教授的话，梁教授满意地点头，这台手术胡教授确实做到了滴水不漏。 杨平也感受到协和的严谨，对任何一个细节都不能马虎对待。 梁教授总觉得还有哪里做得不够，将手术过程在心里梳理一遍，发现还有一个步骤不够完美：用线锯进行椎弓根切断时，因为肿瘤已经包埋椎弓根，线锯置入时难免损伤肿瘤，导致瘤细胞外泄，造成播散的风险。 胡教授到此采取了必要防范措施，利用特制导向器械进行贴骨穿刺，引导线锯贴骨置入到椎弓根下面，这样对肿瘤瘤体损伤降到最低，这已经算是最佳方案。 因为就算有导向器进行贴骨穿刺，也存在肿瘤播散风险。 穿刺操作最完美的境界，穿刺时从肿瘤假膜与椎弓根骨质之间穿过，引导线锯从肿瘤假膜与椎弓根骨质之间置入，但是肿瘤紧贴椎弓根，线锯在往复拉动时，势必损伤紧贴的肿瘤假膜，造成瘤体细胞外泄，污染术区，违背肿瘤手术的无瘤技术原则。 梁教授也暂时想不到更好的替代方案，当然，如果能够将肿瘤从椎弓根上带着骨膜一起剥离下来，然后再植入线锯，那样更完美。 但是这种操作只是理论上存在，手术实践中不可能做到，而且容易分离时破损，这样播散的风险更大。 梁教授觉得胡教授的处理已经是极限，于是问旁边的杨平：“这个病例你怎么看？尤其预防肿瘤播散，有什么好方法。” 这个病例协和的处理非常周到细致，本来全国就没有几家医院能够完成这种复杂手术，一次性切除三个完整的椎体和复杂的脊索瘤，这可是脊柱肿瘤手术中皇冠明珠级别的。 要是哪家医院完成这样手术，可以大书特书，医院官网上宣传个几年都没问题，而且每次学术会，将这种案例去跟同行分享，一定会收获无数的尊敬。 要说还有没到位的，就是切断椎弓根这一步，经过有特殊导向器进行贴骨引导，还是会穿破肿瘤，导致播散风险。 杨平坦率地说：“手术计划非常周密，几乎没有漏洞，就是置入线锯这一步，我觉得最好先将椎弓根和椎间孔这里的肿瘤完整剥离，剥离时带着肿瘤的假膜和骨膜一起剥离，甚至可以带着一点骨皮质一起剥离，全程不能破膜。” “将肿瘤分离后，操作空间就宽裕很多，然后再置入线锯，这样可以大胆的锯断椎弓根，线锯不会紧贴肿瘤，导致摩擦或切割损伤，无需担心肿瘤播散风险。” 将椎弓根和椎间孔部位的肿瘤提前分离，还带骨膜，梁教授也想过，但是操作难度太大，没有可行性。 梁教授对宋云说：“将腰椎及肿瘤三维重建的图像再放大一点。” 梁教授没有马上赞同或反驳杨平的话，而是重新研究影像图片。 经过重新研究影像图片后，梁教授的眉头更加紧皱。 这个方法是最好的，可以最大限度避免肿瘤播散，可是手术难度最高，无法实现，而且椎弓根上下围成的椎间孔是神经根出入的通道，稍有不慎会损伤神经。 在这么狭窄复杂的空间进行肿瘤的分离，假膜不能破，还要带着骨膜，不可能的事情。 如果按杨平的说法，最好带一层皮质，那么就要使用精细的骨刀，操作就更加不可能实现。 思考许久，梁教授才摇摇头：“理论上这是最好的方法，但是现实中没办法做到。” “而且，我觉得，整个手术以肿瘤为中心，进行假膜外操作，凡是遇到骨质的地方，除了椎弓根这个部位要切断，其它部位不用理睬，肿瘤带着椎骨一起切除，将椎骨当成肿瘤的一部分切除时，整个肿瘤假膜带着一层几毫米厚度的周围正常组织，这样肿瘤切除最完整，不用担心瘤细胞外泄。”杨平指着屏幕上的三维图像。 肿瘤的细胞就像种子，一旦散落，它们以后就会“生根发芽”，成为复发的源头。 所以肿瘤手术有一个叫做“无瘤技术”的操作原则，这个技术就是强调整个手术过程要将肿瘤与正常组织隔绝，不能让肿瘤污染周围正常组织。 梁教授转头看了杨平一眼，以为杨平没听到自己的话呢。 于是再重复一句：“你说得很好，但是不现实。” 现在这个肿瘤极为复杂，就椎弓根这一点按照你的办法去操作都是无法实现，还整个肿瘤按照这样的思路去切除，更加不可能。 “理想很丰满，现实很骨感，怎么可能做到这样精确的操作，要是在平坦宽阔的术区还好，这里可是解剖非常复杂，尤其骨性空间极为狭窄，全是旮旯死角。” 梁教授有时候说话挺风趣的。 “难度很大，但是可以做到，就是熟能生巧的问题。”杨平很是自信地说。 旁边几十个医生只要听清楚梁教授和杨平谈话的，无不心里一震。 这样操作，不是大家想不到，而是不敢想，因为根本做不到。 有几个博士老是在纠结全国最年轻的金刀奖究竟什么水平。 比赛看的都是视频，现在他们很想近距离看看杨平的手术操作。 这就像看泰森比赛，看电视与站在拳台旁边看，观感体验完全不是一回事。 杨平这次与协和合作，肯定会做很多手术，但是手术大多是脊柱侧弯的外固定架手术，这种手术因为含有很多创新，技术含量极高，为了方便普及，反而降低了手术操作难度，肯定没有这台种三个全椎切除刺激。 这几个博士听到杨平提出了不同意见，都往前面靠。 全国最年轻金刀奖的水平，难道可以做到这样的神仙操作？ 梁教授重复一遍自己的话，杨平不仅没有更正自己的话，而且回答更加肯定，这说明杨平不是自说自话。 “你——在脊柱肿瘤中——使用过这种方法？效果怎么样？”梁教授对杨平的话，现在不敢随便质疑，于是试探性地问。 毕竟这个小伙子，不能当做正常人对待。 所以跟他交流时，思维得调整一下，要有点天马行空的意思，换句话说就是要开脑洞，脑洞开小了还不行，还要大一点，否则容易把天聊死。 也确实，人家都在聊做得到的事情，你一开口就是这种超级难度没法实现的东西。 “经常使用，脊柱肿瘤的手术，我基本上是这种方法。” 这可是实话，杨平做脊柱肿瘤，不管是什么旮旯死角，统统沿着假膜，带着周围一层几毫米的正常组织分离出来，绝对不破一个小口，这样手术效果最好，术后复发概率最低。 当时冯天成院士的上颈椎颅底肿瘤，那么高风险的地方，也是这样完整地切除肿瘤。 腰椎这个部位难度和风险也很大，但是相对上颈椎颅底还是要好一点吧，那里可是上颈髓和延髓。 经常使用？ 梁教授一时语噎，全场医生一时喉咙被堵住。 小伙子，不好意思，你把天彻底地聊死了。 顿时杨平的话有一种“何不食肉糜”的感觉。 梁教授一时接不上话，停顿许久，挤出几个字：“经常-——使用？椎间孔和椎弓根到处是死角，神经根也被包埋的，怎么操作？” “用激光刀来切，不过要对这个部位的解剖极为熟练，而且对肿瘤、肿瘤的假膜、正常组织的分辨要非常熟练，还需要很强的空间定位能力，要记住屏幕上这些图片。”杨平就喜欢这种直来自去的交流，只谈学术，无需照顾对方的情绪。 “如果解剖空间大一点，我们可以使用导航设备来做，但是这种狭小复杂空间，导航设备也用不上，看得到，也操作不了。”胡国林教授很是无奈。 “不需要导航！” 杨平斩钉截铁地说。 这次轮到胡国林教授噎住。 “你这样做的案例多吗？” 刚刚很有批判者气质的博士问道。 “我每台脊柱肿瘤都是这样操作的。”杨平回答他。 这个批判者也被噎住，没话说。 谁开口谁就被噎住说不出话。 气氛有点尴尬！ 确实有点尬尴！ 大家你看我，我看你！ 梁教授摸摸下巴，眉头紧锁，摆手示意大家暂时不要提问，让他好好想想，问题究竟在哪，为何沟通进行到这里，如此艰难，难以继续。 “金刀奖大赛时，不知道大家还记得不，我那台上颈椎和颅底肿瘤手术，就是采用这种方法。”杨平只好举个大家熟悉的例子。 哦！ 梁教授想起这台手术，终于找到问题的症结所在。 明显这小伙子跟大家不在一个维度，降维打击，梁教授还是明白这个概念。 梁教授仰头，微微闭目，然后吐出一口气说：“要不，你将这种方法教给大家，方便的话，最好这台手术你来做，演示给大家看。” 追着杨平问那么多没用，一方经常做，当做常规操作，一方从没做到，认为不可能实现。 交流已经没有意义，不如杨平来演示一下他的神操作。 梁教授肯定是相信杨平的，冯天成院士的手术就是鲜活的例子。 “可以呀！” 杨平爽快地回答，既然梁教授这么信任自己，自己还饶弯子就没意思。