灵枢云。气为上膈者。食饮入而还出。虫为下膈。下膈者食时乃出。

食饮入而还出。气壅膈上。谓之上膈。然有虚实之分。若实而气壅。则食无所容。虚而气塞。

则食不得化。皆令人食入即出也。至若食时乃出。虫寒积聚而谓下膈。不过言膈证中有此一证耳。

然有命门火衰不能生土。脾胃虚寒。多致食时乃出者。岂非下膈之证乎。读者不可专以虫为下膈而胶执也。

素问云。三阳结谓之膈。

三阳结者。大肠小肠膀胱结热也。小肠结热。则血脉燥。大肠结热。则后不圊。膀胱结热。

则津液涸。三阳俱结。前后秘涩。下既不通。必反上逆。此所以噎食不下。从下而逆于上也。

饮食不下。膈塞不通。邪在胃脘。

不通者。浊气在上。肾肝吸入之阴气。不得下而反在上也。病在于胃。故饮食不下。

膈塞闭绝。上下不通。则暴忧之病也。

此言噎膈皆起于郁结不舒。胃气不能敷布所致。张鸡峰所谓神思间病是也。

薛立斋曰。内膈呕逆。食不得入。是有火也。病久而吐。食入反出。是无火也。若脾胃气虚而胸膈不利者。六君子加丁、沉二香壮脾土以生元气。若用辛热之剂而呕吐噎膈者。异功散加当归、川斛益土以抑阴火。胃火内膈而饮食不入者。四君子加酒炒芩、连清火养胃。若脾胃虚寒。饮食不入。或食入反出者。六君子加木香、炮姜温中补脾。如过服润剂养血有伤于中州者。治法亦无越此。若内有实积。指迷七气汤。污血在胃者。局方七气汤加桃仁。与干漆同炒。去漆用之。若误服耗气之药。血无所生。噎膈而大便燥结者。四君子加当归、芍药补脾生血。若火逆冲上。食不得入者。四君子加山栀、川连清火养血。若痰饮阻滞而食不得入者。六君子加木香、山栀。补脾化痰。若不慎房劳。不节浓味。不戒气怒者。不治。年高无血亦不治。噎而白沫大出。粪如羊矢。不治。胸腹嘈痛如刀割者。死期迫矣。

李士材云。噎膈反胃。总是血液枯槁。二证皆名为膈。内经总有三阳结谓之膈一语。洁古分吐证为三端。上焦吐者。皆从于气。食则暴吐。中焦吐者。皆从于积。或先吐而痛。或先痛而吐。下焦吐者。皆从于寒。朝食暮吐。暮食朝吐。大抵气血亏损。复因忧思悲恚。则脾胃受伤。血液渐耗。郁气生痰。痰则塞而不通。气则上而不下。如碍道路。饮食难进。噎塞所由成也。脾胃虚伤。营运失职。不能熟腐五谷。变化精微。食虽可入。良久复出。反胃所由成也。二者皆膈间受病。故通名为膈也。噎塞之吐。即洁古之上焦吐。反胃之吐。即下焦吐也。王太仆云。食不得入。是有火也。食入反出。是无火也。噎膈大都属热。反胃大都属寒。然亦不可拘也。脉大有力。呕吐酸臭。当作热治。脉小无力。呕吐清水。当作寒医。