第320章吴教授塞担子，低渗的病因 患者出现这么严重的问题，欧晴岚第一时间向值班的上级医生汇报。 然后又打电话向吴教授作了汇报。 “亲爱的，那个患者该怎么办呀？” 欧晴岚打完电话后，向李敬生求助。 “静脉补水补钠啊！患者的血清钠低于正常值135mmol/l，可以基本诊断为低渗性脱水。你今天给他静脉滴注5%葡萄糖盐水和4.5g钠量就行了。” 补纳的第一天，多是补充一半的日需要量。 剩下的可以观察情况，次日再补充。 这位患者还没发展为重度缺钠，救治其实是比较简单的。 如果是重度缺钠患者，需要先补足血容量。 人的体液可以相互转化。 人体七成以上都是水份，脱水严重时，会导致血容量降低。 这时候要做的就是先补足血容量，改善患者的微循环和组织灌流。然后再做其它治疗。 严重脱水时，可以导致患者休克甚至死亡。 所以千万不要轻视脱水带来的危害。 有些人外出旅游，可能过于自信或者危机意识不够强，最容易发生脱水。如果不能及时补水，再加上运动消耗，天气炎热出汗，进而导致水份进一步丢失，很快就会发生危险。 就像一氧化碳中毒，等到察觉到有危险时，已经没有力气去开窗户，或者爬到门外了。 “值班医生已经教我为患者做这些治疗了。我问的是接下来怎么办？” 欧晴岚想要的不只是解决患者眼前的问题。 她还想查出病因，解决根源性的问题。 “这事不是应该让吴教授来处理吗？低渗性脱水引起的原因有多种，你私下里诊断、思考一下就行了，挑什么大梁啊！” 李敬生可不是那种没办公室经验的新手医生。 年轻医生要有闯劲和干劲是不错，但是尽量别去干超出职责范围、超出自身能力与经验以外的事情。 不然闯了祸，上级医生不但不会感激你帮他分忧，反而会把你骂个狗血淋头。 很长一段时间都不会有好日子过。 甚至直接被打进冷宫都有可能。 典型的吃力不图好。 “他说现在没办法赶来医院，明天上午有一个重要的学术会议要参加，让我想办法解决。” 欧晴岚老实的说道。 “你跟他说了我在办公室陪你？” 李敬生立刻意识到其中的异常。 正常情况下，患者出现这么大的问题，吴教授身为主治医生不可能不管。 当时给患者调整钢架时他就猜出了几分。 因为水平高一点的医生，不可能连个钢架的松紧程度都把握不好。 吴教授因为水平有限，害怕患者乱动出问题，就本着宁可让患者难受一点，把钢架弄紧一点。这样至少保险一点。 事实上，骨折复位也并不是挤压得越紧越好。 力道适中是最好的。 真的挤得特别紧，时时刻刻让骨骼断面承受着强大的压力，并不见得是好事。 也许反而不利于骨痂的生成。 同时，也会让患者承受很大的痛苦。 第二医院实行的是首诊责任制。 吴教授接诊的病人，并且是他做的手术，现在患者出了问题，他肯定比谁都着急。 却把这么棘手的一个问题扔给欧晴岚这个新手住院医师，太不符合常理了。 李敬生能想到的只有一种原因，吴教授正带着哪个年轻美女春风一度，听到李敬生在医院陪着欧晴岚，立刻机灵的把问题扔给欧晴岚处理。 他知道，李敬生不可能不管女朋友。 “我不是故意说的。当时我把问题向他汇报后，他感到很奇怪，夸我道，小欧，不错嘛，突然有着这么大的进步，居然能够敏锐的发现患者存在低钾血症，并且果断给其申请做检查，这非常不错。我不敢抢你的功劳，就说正好李医生过来了，是李医生发现的。 然后吴教授夸了我几句，说这个患者是个非常好的锻炼机会，让我好好处理。 是我太笨了，当时还没回过味来。 现在你这么一提醒，我才明白……吴教授太……” 不等欧晴岚说完，李敬生直接打断。 “吴教授其实也是看到是可造之才，有意栽培你。没事，我陪你一起分析一下患者的真正病因，争取把原因找出来。实在不行，明天再向吴教授请教也来得及。” 李敬生当初也犯过欧晴岚同样的错误，口无遮拦，有什么话直接往外倒。 说领导、上级的坏话，这是大忌。 特别是在办公室还有其他同事在场的情况下，更要管住自己的嘴。 办公室现在还有另外三个值夜班的医生，包括秦飞在内。 她骂吴教授狡猾，本来也没什么恶意，但是传到吴教授耳朵里，立刻有可能让吴教授不满。 即便看在李敬生的面子上，不给欧晴岚穿小鞋。 至少培养她的力度肯定会减小。 有锻炼机会，现在会优先照顾她。不过以后肯定是优先照顾别人。 她在临床工作中遇到问题，吴教授也不会再像以前那样悉心指点。人都是这样。 欧晴岚的办公室经验还很弱，需要提升的方面太多了。 “原来是这样啊！吴教授对我真好！” 她虽然经验不足，好在冰雪聪明，一点就透。 显然已经明白了李敬生的良苦用心，当场改了口。 “现在帮我一起分析这个病例行吗？我每次遇到电解质紊乱、脱水，就会感到特别头疼。都不知道该从什么地方入手。” 她在李敬生旁边坐了下来。 “没问题。你打开电脑，把患者的资料调出来吧！” 李敬生爽快答应。 可能还是担心女友不懂职场生存之道吃亏，他趁着欧晴岚开机登陆，调病人信息的空隙，掏出手机给她快速发了一条信息。 “下次一定要管住自己的嘴，千万不要对任何人说你领导、上级、同事的坏话。” 她收到信息后，摸出手机看了一眼。 随即拿眼神瞪了瞪李敬生。 然后，李敬生收到她的一条回复。 “李妈！” 李敬生只觉得一阵窒息缺氧，这个小娘皮居然嫌他啰嗦。 “乖女儿！” 他迅速回了一条信息。 这回轮到欧晴岚喘气变得粗重了。 好在两人还没结婚，不然，李某人回家怕是得跪搓衣板。至少也得睡沙发。 “帮我把这个患者的病因找出来，我就原谅你。不然……” 她做了一个要掐他的小动作。 “妞，现在早就不流行暴力胁迫这一套了。女人最大的武器是温柔，懂不。” “美得你呢！患者的信息全部出来了，赶紧工作。” 两人斗着嘴，然后一起认真分析患者的病因。 “授人以鱼，不如授人以渔，我一步一步教你吧！” 李敬生现在的水平不说有多厉害，至少远超欧晴岚。 “患者的电解质平衡监测，最主要就是血清钠、血清钾、氯离子浓度这三项。这个相信不需要我再详细解说了，按教科书上的标准来就行了。你要做的就是留意患者的症状，然后学会综合判断。比如今天这位患者，当他向你反应乏力、头脑有些昏昏沉沉，你这时候就应该警惕他的身体是不是出现了变化。 而不是理所当然的认为这是手术后没有得到休息引起的。 然后，我真正判断他很可能存在低钠血症是看到他喝水才做出这个初步诊断。 正常情况下，患者术后不可能长时间口渴。 不敢说每一位术后口渴的患者都有问题，至少像这种长时间仍出现口渴的患者，十个有九个有问题。” 认真的把自己的诊断思路分享给她。 “说完了诊断意识，接下来分析电解质平衡紊乱的原因。治疗方式不需要我多说，你照着教科书抄都可以做好。实在不行，我可以送你一本临床外科手册，直接翻书就行了。不过一定要多去总结，书上的内容终究是死的，很多时候需要灵活增减药量，或者联合用药，或者调整给药方式。 这些实践性的知识，任何一本教科书没办法教你。” 一位医生的成长，确实涉及到方方面面。 只知道死记硬背书上的医学知识，那是书呆子。 这种人既诊断不出病因，也治不好病。 只有善于不断在实践中总结，然后加以改进的医生，才会越来越强，成为真正的高手。 她不断点头，像个乖学生一样认真记着他传授的进步方法。 对于任何一位新医生，都需要这样一位好老师来指引进步的方向。 “下面来分析一下电解质平衡的几种类型。如果血清钠测定结果在正常值范围内，但是血容量减少，细胞外脱水，则属于等渗性脱水。这种最要警惕的就是循环衰竭。 发生等渗性脱水，往往都是急性脱水，进展会非常快，只要发现就必须立刻果断的采取相应的救治措施。 第二种，血清钠测定值高于150mmol/L，水丢失很多，甚至出现缺水多出缺钠，基本就可以断定为高渗性脱水。这种往往会出现腹泻、大量出汗、糖尿病等。这个患者的血清钠低于正常值，显然不是高渗性脱水，直接排除就行了。 那就只剩最后两种，一种是水中毒。 往往是短时间内大量饮水引起，这个患者虽然饮水量增大，但是在口渴前就已经出现症状，可以直接排除水中毒的可能。 最后一种是低渗性脱水，患者这时的血清钠低于135，如果你的诊断经验不足，在条件具备的情况下，还可以再测一下血浆渗透压，小于280mmol/L，那基本就可以确诊。” 李敬生先是给她分析了一遍电解质紊乱的几种类型，以及为什么能够确定这位患者是低渗性脱水。 她正在快速做着笔记。 一些经验性的临床知识，在教科书上不易学到。 相当于老师把书上的知识与实践结合，让它们变成活教材。 欧晴岚消化完他讲的这些内容后，问道“再说说引起低渗性脱水的病因呗！” “没问题。临床上引起低渗脱水的最常见病因大约有三类。第一种，胃肠道消化持续性丧失，比如不停的呕吐，慢性肠梗阻。这个患者并没有持续呕吐，但是慢性肠梗阻值得警惕。” “第二种，大创面慢性渗液。我仔细观察过患者的手术伤口，暂时没发现明显异常。不过一定要严密观察患者的其它症状，比如出现发热、手术创口剧烈疼痛等，那就要警惕是手术创口是否发生了坏死。 根据我个人的经验，如果真是手术创口发生坏死引起的渗液，如果是外部创口，肉眼就能看到有大量脓液、黄水渗出。时间一般发生在术后两天以上。 这个患者基本能够排除这种情况的可能。 你以后遇到类似患者，创口坏死因素一定要考虑进去。” 她快速记录着。 “那第三种呢？你的临床知识好丰富呀，我以前觉得跟着吴教授学习了几年，也从事了不少临床工作，算是有点经验了。现在才明白，跟着上级医生给患者诊治，与自己独立诊治，完全就是两个不同的概念。” 用无比崇拜的眼神看着李敬生。 秦飞与另外两名值夜班的实习医生也都凑了过来，甚至还当场做起了笔记。 秦飞刚开始还有点不好意思。 因为他也是快要升主治的人了，听李敬生讲课也就算了，还现场做笔记，多丢人呐？ 后面觉得李敬生讲解的知识非常实用，而且都是临床随时有可能用得到的宝贵经验。他豁出去了，管它丢脸不丢脸，先做点笔记，留着慢慢消化和背诵再说。 这可是实实在在的好处。 只要学会了，立刻就能让临床医术水平得到一些提升。 关键时刻能救患者的命。 “你们不用干活啊？” 李敬生发现周围多了几个人，抬头看了几人一眼。 “嘿嘿，这不是李老师讲得精彩嘛，我们也想跟着欧医生一起进步。有紧急事情，护士会进来喊我们。” 一名实习医生干笑着说道。 “哎呀，你快点讲吧！等会病床有什么紧急状况，我们又听不了了。” 欧晴岚催促他。 “第三种，肾排水和排钠过多。这个可以测尿钠推断出来。患者一般会出现频繁排尿，而且尿量明显增大。我见过比较严重的，排尿量不但大，而且水的代谢快得惊人。喝下一大杯水，我们正常情况下需要半小时甚至更久才有可能会形成尿意。 显然，这位患者的排尿量比较正常，尿钠测定也还算可以。能够排除。” 李敬生把三种引起低渗的主要病因解释了一遍。 然后向欧晴岚提问“晴岚，你说说患者最有可能是哪种病因引起低渗？” “这个还用说吗？你都给我分析得这么仔细了，我等会就去病房查一查患者是否存在慢性肠梗阻方面的病史。” 她很干脆的答道。 论天赋和悟性，智商越高越强。 欧晴岚的表现非常优秀，是一个非常不错的好学生。 至少李敬生不管是教她为人处世的道理，还是临床知识，都很舒服。 她不像有的学生，屁本事没有，还喜欢各种质疑老师。 甚至非要弄点不一样的花样，才觉得自己与众不同。 遇到那种学生，李敬生保证第二天就会跟他说拜拜。 好的医生从来不缺学生。 别的主治医生都是想方设法多争取实习医生的名额。因为手下的实习医生越多，干活的人就越多。 李敬生从来不缺助手。 因为他的工作非常特殊，只要有个稍微具备医学知识的学生，偶尔在他手法复位一些高难度病例时帮着扶住患者，或者牵引一下就行了。 当然，如果手下的医生能够快速进步，替他分担更多的工作任务，那是更好。 “我该回去了，那个患者先补液补钠纠下电解质平衡。如果没有特别的情况，你千万不要乱给他做治疗。也不一定就是肠梗阻，引起低渗的原因有很多，我列举出来的都只是临床上最常见的原因。” 李敬生临走前叮嘱她。 就怕她兴冲冲的以为得了李敬生的指导便以为对患者的病症手到擒来。 急性肠梗阻尚且不好诊断，慢性肠梗的诊断难度就更高。 “李医生，下次有时间再多给大伙解析一些典型病例咯！今天听了您的一番讲解，我觉得我以前读的都是死书，活脱脱就是个书呆子。” “哈哈，你这小嘴夸人真不是一般的厉害。骨外科有水平的医生多得是，胡主任、陈主任、华主任、欧主任等人的水平比我高得多，你们真要想进步，可以缠着他们讲解经典病例。走了，祝你们晚上不那么忙。” 李敬生挥挥手，与几个医生道别。 回到诊所，员工们早就下班了。 看了一下销量，线下销量基本上已经趋于稳定。 即便前阵子他上了热搜，也没有带来太多的线下销量提升。 保健药这一块，全国的市场份额很大，但是地方上，终究有一个上限。 离得太远的潜在顾客，即便他很信任阳光诊所，也有购药需求，但是让他坐一两个小时的车，甚至几个小时的车过来买两盒药，那不太现实。 因为魔都优药的销售商并不止李敬生一个，到处都有。 大家的价格基本上相差不大。 李敬生这里的房租成本较低，算是一个优势，所以售药的价格要比别人低一点。 但是也不能低太多，否则这就扰乱了市场。 魔都优药不会答应，其它经销商也不会答应。 而且太过便宜，还容易被人误会成假药。所以，李敬生从来没考虑过打价格战。 最多就是比别人便宜几毛钱，一块钱，让患者觉得在这里买药最实惠。 要说普药的话，那就更不必说了。 基本上市场价都差不多。 因为利润本身就很低。