“为什么作业指导书一年多没有更新了？这个新项目是什么时候开发的？”

“正好在一年多以前。当时新产品导入开会的时候，我们要求冯主管安排工艺工程师更新作业指导书，指出这个项目的特殊设计结构、并写明要用特殊的密封圈。结果冯主管把这件事情给忘记了，直接在新项目签名栏上面签字就放行了。这个项目之前一直没有做正式产品，直到上个月才做了五台。刚送到客户那边试机，就发现全部漏油了。“

张帆说：“我来总结一下，因为作业指导书没有及时更新，导致作业员不知道要用特殊的密封圈，用了正常的密封圈；在结构上正常的密封圈满足不了设计要求，所以五台齿轮箱全部漏油了，我说得对吗？”

冯建国在一旁急得满头大汗，他既没有摇头也没有点头，他大声地说：“一年前的事情，谁记得那么清楚啊？再说了，我们平时都忙得不得了，忘记一点点事情，不是很正常的吗？”

“那么从你的角度出发，这个事情是怎么发生的？”张帆瞪着冯建国问。

“我觉得我们的作业员已经够累的了，出了问题又是这个、又是那个的怪罪他们，这样下去我怎么向他们交代？”冯建国有点答非所问。

张帆把脸转过去，这个时候他不想再和冯建国说什么，问王安：“这件事情怎么处理？你觉得短期措施是什么？”

“我已经安排了售后服务人员把特殊的密封圈全部装上去了，现场测试下来没有漏油，说明对策有效。客户那边我也跟他讲了，8d报告很快就会提供给他们，今后不会再发生类似的问题。”王安有条不紊地说。

“那么，长期的改善措施是什么？”

“首先，我会要求工程师把作业指导书更新完成，马上发行；第二，将作业指导书的制定和发行列入新项目导入的重点检查内容；第三，我会把作业指导书内容的检查作为一个内部审核项，在日常的流程审核当中进行检查；第四……”

“好的，我同意。你们把这份8d报告准备好，交我审核签字。你们去安排吧。”张帆对王安的回答非常满意。

送走了王安他们两个之后，张帆问李安娜：“安娜，你对这个事情有什么看法？”

“生产线每天都有异常状况，有问题也是正常的。”李安娜很坦然地回答。

“我同意你的观点，有问题是正常的。可是处理问题的态度和方式，你刚才注意到冯建国的反应和语言了吗？”

“哦？你指的是这个。”李安娜恍然大悟：“我觉得他不应该把什么问题都推到别人那里，实事求是地在自己身上找找原因。”

“你现在终于明白了为什么我要下这个决心了吧？”张帆苦笑着说。